Diabetes Mellitus e Doença Periodontal

Diabetes Mellitus e Doença Periodontal

Por: 

Luciano Oliveira, DDS., MDSc, PhD

Membro do Board e Conselho Científco da Aesculap Academy.

Para a American Dental Association (ADA-1982), a prevalência de doenças periodontais em indivíduos diabéticos chega a atingir 39% entre os maiores de 19 anos. De fato, é freqüente observar nestes pacientes uma maior tendência a hiperplasias gengivais, pólipos, formação de abscessos, perda dentária e periodontite. Dessa forma, o conjunto de informações a respeito das conseqüências do diabetes mellitus mal controlado nos sugere que os tecidos orais possam ser afetados de forma similar ao que acontece em outros sistemas do corpo. 

Já foi demonstrado  que pacientes diabéticos com infecção periodontal possuem pior controle glicêmico do que os que não a apresentam. Isto ocorre pois muitos dos mecanismos pelos quais o diabetes mellitus  influencia o periodonto possuem uma fisiopatologia similar `as clássicas complicações micro e macrovasculares frequentemente observadas nestes pacientes. Sabemos que estados de hiperglicemia mantida resultam em alterações no metabolismo lipídico, assim como na glicosilação não enzimática de proteínas colágenas, glicídios e ácidos nucléicos. Esta condição altera as propriedades da membrana celular, modificando as relações célula-célula e célula-matriz. O agravamento deste quadro pode levar a formação de ateromas e microtrombos, espessamento da parede vascular com conseqüente estreitamente de sua luz e alterações na permeabilidade endotelial.  

Um levantamento realizado em 1990, abrangendo 2273 Indios Pima, encontrou 2,6 vezes mais doença periodontal entre portadores de diabetes do que entre não diabéticos. Neste estudo, o grau de controle glicêmico foi uma variável bastante importante, estando o seu mal controle relacionado a uma maior prevalência e severidade da inflamação gengival e destruição tecidual. 

Outra pesquisa de curta duração realizada em 1993 envolvendo diabéticos tipo II (DMII) com idade entre 35 e 56 anos, encontrou mais inflamação e sangramento gengival nos indivíduos com pobre controle glicêmico. E não para por aí. Em 1998, novamente utilizando a mundialmente conhecida população de índios Pima, um acompanhamento prospectivo demonstrou associação entre o controle glicêmico inadequado do DMII e o risco significantemente aumentado de perda óssea alveolar progressiva quando comparado a um grupo com bom controle glicêmico. 

Estas informações despertaram o interesse das autoridades de saúde norte americanas e deram orígem a um extenso levantamento longitudinal (Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III) onde ficou evidente que o grau de controle glicêmico era a variável mais importante na determinação do risco para doenças periodontais entre diabéticos. 

Estes dados por si já seriam suficientes para justificarem-se políticas públicas de saúde focadas na identificação e tratamento precoce das doenças periodontais em indivíduos diabéticos. Entretanto, um achado até o momento oculto revelaria-se ainda mais sombrio. Em função da alta prevalência de doenças cardiovasculares em indivíduos diabéticos e por estas responderem por mais da metade das mortes nesta população; e em função de estudos recentes correlacionarem de forma positiva doença periodontal e risco aumentado para infarto agudo do miocárdio, um estudo longitudinal envolvendo mais de 600 DMII  foi realizado para avaliar o efeito da doença periodontal sobre a mortalidade por causas múltiplas nestes indivíduos. Entre aqueles com periodontite severa, as taxas de morte por doenças isquêmicas do coração foram 2.3 vezes maiores do que entre indivíduos sem periodontite, mesmo após ajustes para outros fatores de risco conhecidos. Ainda neste estudo um grande alerta foi dado: Taxas de morte por nefropatias diabéticas foram 8.5 vezes maiores em indivíduos com periodontite severa. Isso mesmo, 8.5 mais mortes entre os que portavam além do diabetes, periodontite severa! As taxas gerais de mortalidade por doenças cardio-renais foram 3.5 vezes maiores neste mesmo grupo, sugerindo que a presença da doença periodontal pressupõe um risco adicional para mortalidade cardiovascular e renal em pessoas com diabetes. Se por um lado parecia haver uma feedback positivo nesta mórbida inter-relação, um aspecto ainda permanecia pouco explorado, o efeito do tratamento periodontal. E não demorou para que pesquisas intervencionistas sugerissem um potencial benefício metabólico obtido a partir de sua realização. Em um destes estudos, pacientes DMII bem controlados com  sinais de gengivite e periodontite   foram tratados periodontalmente e comparados `aqueles que não receberam tratamento. Após a terapia, os primeiros apresentaram  50% de redução na prevalência de sangramento gengival e uma redução na HbA1c de 7.3% para 6.5%. No segundo grupo não foram encontradas mudanças no sangramento gengival tampouco observadas melhoras no níveis de HbA1c. Estes resultados sugerem que modificações nos níveis inflamatórios gengivais podem impactar positivamente sobre o controle glicêmico. 

Muitos mecanismos podem explicar este fenômeno. Em linhas gerais, a inflamação possui um importante papel sobre a sensibilidade insulínica e a dinâmica da glicose. Evidências de diferentes estudos sugerem que doenças periodontais possam produzir ou perpetuar um estado inflamatório sistêmico. De maneira geral esta condição induziria resistência insulínica pela grande liberação de Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa), reconhecido agente pró-inflamatório e um dos prováveis algozes por detrás disso tudo. Produzido em abundância tanto por adipócitos como em sítios de periodontites, esta citocina age diminuindo a eficácia da insulina. Diante disso tudo e por estas razões, a existência de uma relação entre infecções orais severas e o controle do diabetes tem sido tão estudada e continue merecendo nossa atenção.  

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Desmistificando a Implantodontia

       Implantes dentários correspondem a pequenos parafusos, medindo entre 8 mm a 15 mm ,usinados a partir de ligas de titânio e que uma vez instalados nos ossos maxilares são capazes de suportar os esforços mastigatórios. Na prática, correspondem a próteses  metálicas intra-ósseas, altamente biocompatíveis, utilizadas para substituir raízes dentárias. Por reunirem características  físicas e químicas que permitem após sua colocação a remodelação óssea de forma fisiológica e contínua ao longo da vida, são modernamente chamados osseointegráveis. 

Como qualquer outra especialidade cirúrgica, a Implantodontia deve ser realizada respeitando-se um protocolo que se inicia na primeira consulta, com a coleta de informações relativas à saúde do paciente e termina com a apresentação e discussão do plano de tratamento proposto à realização do caso. De posse destas informações e após considerar um grande número de variáveis como idade, doenças pré-existentes, fumo, padrão mastigatório, história médica etc., o profissional poderá definir qual caminho seguir. Classicamente, sempre que houver a necessidade da reposição de dentes pode haver uma opção por esta alternativa de tratamento. Entretanto, sua correta indicação irá depender da análise criteriosa das condições locais e sistêmicas individuais. Sessões de irradiação e quimioterapia recentes; relatos de alergia ao titânio; uso continuado de bifosfonatos por via oral ou paraenteral, diabetes mal controlado, doenças ósseas severas e outras manifestações importantes podem restringir sua indicação.

Muito embora dados clínicos comprovem sua eficácia e segurança por mais de 40 anos e  alguns milhões de unidades sejam anualmente instaladas em todo o mundo, sua utilização não isenta o paciente de cuidados e riscos à infecções comuns a cavidade oral. Mesmo assim, não seria de mais afirmar que representam, quando bem indicados, uma alternativa bastante segura e duradoura.

A precificação deste tratamento pode conter altíssima variabilidade. Isto acontece pois a complexidade do caso irá determinar os custos. Para que se possa ter uma idéia, muitas vezes a colocação de um único implante pode envolver procedimentos adicionais como cirurgias plásticas gengivais, enxertos ósseos, próteses personalizadas e principalmente, tempo. Ao contrário do que tem-se divulgado em campanhas de TV e jornais por exemplo, a grande maioria dos casos de edentulismo com indicação para receber implantes não deveria ser realizada de forma imediata, em um único momento. A prática de se abreviar radicalmente o intervalo de cicatrização encontra indicação precisa e traz consigo taxas de sucesso normalmente menores que as obtidas usualmente. Apesar disso, esta opção é frequentemente adotada como forma de se diminuir custos. Portanto, cautela não seria uma recomendação exagerada para aqueles interessados em um “sorriso implantado”.

Estudos longitudinais iniciados na Suécia ao final da década de 60 e mantidos até meados dos anos 80 trouxeram dados bastante favoráveis clinicamente. Além disso, nos últimos 20 anos, novos e significativos avanços foram incorporados, possibilitando principalmente maior previsibilidade e agilidade nos resultados alcançados por esta técnica. 

Embora amplamente difundida na midia não especializada e já consagrada pelos profissionais da Odontologia, a cirurgia para colocação de implantes dentais ainda não dispõe de estatísticas oficiais em território nacional. Mais especificamente, não se sabe ao certo o número de implantes dentários anualmente consumidos no Brasil. Entretanto, dados de 2009 da ABIMO, Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, sugerem que cerca de 800 mil unidades sejam comercializadas  por ano no país, além de 2,5 milhões de acessórios e componentes protéticos. Seriam mais de 2.000 unidades por dia, considerando 365 dias por ano, ou pouco mais de 60 mil por mês. A indústria nacional, já bastante amadurecida, atende 90% deste mercado. Curiosamente, se considerarmos o número de cirurgiões dentistas autorizados pelo Conselho Federal de Odontologia à realização deste procedimento - cirurgiões bucomaxilofacias, periodontistas e implantodontistas - , cerca de 16.000 em todo o território nacional, significaria dizer que cada um deles utilizaria ao menos 50 implantes por ano, não importando em que região ele trabalhe ou o número de atendimentos que faça rotineiramente. Por outro lado sabemos que RJ, SP e MG respondem juntos por mais da metade da concentração profissional no país, o que nos remete a uma reflexão interessante: a realização deste procedimento, ao menos nestes estados, pode estar sendo sobrevalorizada. A presença de implantes inadequadamente fixados, sem um correto planejamento reabilitador e a extração prematura de dentes são infelizmente frequentes e apontam para esta possibilidade. É claro que podería-se atribuir tal achado a muitos outros fatores, mas talvez os mais relevantes fossem a banalização do risco e o grande volume de (des)informações desencontradas, facilmente disponíveis a este respeito que chega aos ouvidos da população, alavancando desejos e turbinando o mercado. Somando-se a tudo isto, ainda vemos muitos profissionais acreditando serem dentes menos previsíveis que implantes a longo prazo, o que não é verdade. Estudos clínicos de média e longa duração demonstraram que mesmo cariados ou abalados periodontalmente, dentes podem apresentar uma sobrevida tão ou mais longa que implantes. A título de curiosidade, já em 2000, o respeitado prof. Ian Lindhe, da Universidade de Gotemburgo dizia que em toda Europa extraiam-se muitos dentes desnecessariamente e que essa idéia de que implantes seriam melhores que dentes não passaria de uma inversão da lógica. No Brasil não temos dados a respeito deste realidade, mas é muito provável que a situação esteja se repetindo. Vale lembrar que por tratarem-se de orgãos de alta complexidade, substituir dentes por implantes significa abrir mão de funções fisiológicas importantes. Em outras palavras, jamais deveríamos comparar um ao outro já que os primeiros são próteses desenvolvidas para cumprir parte das funções atribuídas aos últimos.  

Para contornar essa possível sobre-indicação de tratamento, a informação pode ser a melhor saída. Entretanto, o tempo tem mostrado que ela por si não basta. Sua qualidade, confiabilidade e relevância parece ser o diferencial que deva ser perseguido. Já com relação à atuação profissional, transformá-la para melhor implica não somente em utilizarmos estratégias para o desenvolvimento técnico-científico mas principalmente fomentarmos dinâmicas e ferramentas  capazes de formar agentes mais éticos e humanizados. Esta sim, deveria ser nossa meta final!

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