Transplante ósseo em odontologia: o fator mercado.

Há quem acredite que a odontologia, a cada dia mais, se distancia dos enxertos homólogos, superando gradativamente a questão entre utilizar ou não tecidos de orígem humana. Uma rápida reflexão nos leva a um futuro povoado exclusivamente por biopróteses e biomateriais sintéticos. Seria isso realmente uma possibilidade? Para esclarecer  a questão, não  recorrerei como de costume a artigos e editoriais científicos (deixo essa parte para mais tarde), mas a números. Além disso, é preciso dar uma olhadinha no que estava acontecendo há alguns anos atrás. 

Em 2008, o  mercado global de artigos biomédicos era estimado em US$ 116,0 bilhões, com a fatia de biomateriais avaliada em US$ 25,5 bilhões (22,0 % MS) e a de implantes dentários, US$ 3,0 bilhões (2,5 % MS). No final de 2010 e após atravessar violenta ressaca econômica em 2009, o mercado de implantes começava a mostrar sinais de recuperação. Mas mesmo com expectativas de crescimento em torno de  6,0 % a.a e que o alçariam a US$ 4.2 bilhões em 2015, sua trajetória ainda assim o deixaria com modestos 1,80 % do market share, uma queda de quase 20,0 % em relação à sua participação em 2008. Isto tudo porque projeções de agências especializadas prevêm  taxas de crescimento maiores que 15,0% a.a, nos próximos 6 anos, para o mercado de artigos biomédicos, significando que atinja incríveis US$ 250,0 bilhões em 2016. Desta maneira, enquanto o último ostenta taxas de crescimento na casa dos dois dígitos o segmento implantes dentários caminha,quando muito, a modestos 6,0% a.a com uma boa parte dele ainda tentando entender exatamente em que momento o chão fugiu de seus pés ou se ao menos alguém teria anotado a placa do caminhão que atropelou a todos em 2009. 

Agora veja, o que você faria se após 7 anos de trabalho duro verificasse  que perdeu espaço de forma significativa para seus concorrentes? ou melhor, o que você faria se soubesse com antecedência de 7 anos que perderia espaço de forma significativa para seus concorrentes? Não é necessário qualquer traço de genialidade para que venha à cabeça a velha máxima: Se não pode com eles, junte-se a eles! Assim e não por acaso, todos os big players  da indústria de implantes passaram a desenvolver ou dar maior atenção à sua linha de biomateriais, numa clara tentativa  de reforçar sua carteira de produtos e minimizar os riscos futuros à saúde de seus negócios. Segundo a agência Global Industry Analysts, somente o rol de produtos a base de colágeno e hidroxiapatita, que também sofreu grande impacto com a crise global, deve recuperar-se e ultrapassar até o ano de 2015 a casa dos US$ 2,0 bilhões, impulsionado pelo desenvolvimento de novas tecnologias. 

Os grandes motores do boom esperado são a disseminação do conceito de bem-estar, o aumento na expectativa de vida, a maior indicação dos produtos por profissionais de saúde e principalmente, a grande agilidade para aprovação nas agências reguladoras. Estados Unidos e Europa ainda detém as maiores frações do mercado global, entretanto, economias emergentes como China,India,Japão,Brasil,Rússia e Romênia seguem representando as melhores perspectivas de crescimento. Bem ou mal, certo ou errado, nota-se que a pressão dos mercados é avassaladora. Pelo andar da carruagem, em alguns anos já não bastará mais você querer doar seus orgãos ou tecidos, você terá que encontrar para quem....

Enxergar ou não, eis a questão

Em poucos meses teremos o CIOSP, maior evento de odontologia da America Latina. A cada ano mais maduro, espelha o mercado brasileiro concentrando grande parte das atenções de fabricantes  e desenvolvedores de produtos, só. Isso mesmo. A comunidade científica que a rigor seria a principal interessada em um encontro dessa natureza, mantem-se como de costume sutilmente afastada, aproveitando para comentar entreouvidos sua predileção por eventos menores e voltados para o especialista. Seria esse um bom indicativo? sim ou não, trata-se de um fenômeno mundial. Por onde quer que procuremos, em qualquer segmento ou área do conhecimento, quando o assunto é atualização profissional, parte-se do princípio  que as discussões devam ser compartimentadas, realizadas entre pequenos grupos ou nichos para serem melhor aproveitadas. E assim mergulhamos nas sub-especialidades, criamos e legitimamos o especialista da especialidade, o olhar unidirecional, intrínseco, convergente. Ora, bem sabemos que onde não enxergamos não arriscamos nossos pés. Na natureza não é diferente; veja como é dócil e colaborador o cavalo que puxa charretes na pracinha. O obstáculo lateralmente posicionado aos seus olhos o impede de olhar ao redor, privando-o de perceber  tantos outros caminhos, confortando-lhe. E assim, uma simples tira de couro torna-se capaz de conter centenas de quilos de músculos. Já é hora de nos livrarmos de nossos tapa-olhos,buscarmos novos caminhos e limites, enxergarmos novas possibilidades e trocarmos experiências de forma consistente e verdadeira. Para relaxar, trouxe uma brincadeira que fiz utilizando filtros do popular Photoshop (uma homenagem a sua cada vez maior presença nos casos do CIOSP). Na primeira fotografia, uma análise do caso sem a ajuda do famoso editor eletrônico. Na segunda, após aplicação dos filtros. Através delas percebemos que mesmo olhares treinados podem deixar para trás detalhes importantes. Quem sabe um dia teremos photoshops  instalados em nossas retinas, ajudando-nos a localizar  eritemas, bolsas periodontais, fístulas, restaurações mal adaptadas,bons cursos,bons professores,boas faculdades e outras picuinhas da nossa odontologia?  

  

Má oclusão e doença periodontal

Trabalhos de Zachrisson e colaboradores ainda na década de 70 determinaram a associação entre má oclusão, acúmulo de placa  e inflamação periodontal; ou mais precisamente, apinhamento dentário e gengivite. A dificuldade gerada pelo mau posicionamento dos dentes para a remoção mecânica da placa foi o principal fator observado  entre as três ocorrências. Seguindo a mesma linha de trabalho, o  autor publicou diversos estudos, sendo considerado uma das poucas referências mundiais na inter-relação ortoperio. Um de seus inúmeros achados relacionou a presença de bandas instaladas no nível sub-gengival com a formação de bolsas periodontais residuais após o término da terapia ortodôntica. Interessante notar que mesmo quando posicionadas supra-gengivais, após acúmulo de placa e subsequente edema, estas poderiam tornar-se sub-gengivais, induzindo uma modificação na microflora local e aumentando as chances de desenvolvimento de lesões periodontais irreversíveis. Ortodontistas: Periodontite localizada pode estar associada a maneira como você tem conduzido  seus casos! A saúde periodontal não somente é fundamental para o sucesso do tratamento como também representará grande segurança contra investida de pacientes mal intencionados. Atentem para o fato antes que isto se torne um pesadelo.  

Síndrome combinada - colapso oclusal posterior,respiração bucal e doença periodontal

Revirando meus arquivos fotográficos, encontrei o caso abaixo, realizado em 1999, na clínica de especialização em Periodontia da UERJ. Na época, chamou nossa atenção a severidada do quadro que incluía relato de dor aguda nas ATMs e  exposição do osso palatino na região de papila incisiva,causada pelo contato direto das incisais dos dentes inferiores contra a mucosa. Tratava-se de um caso grave de colapso oclusal posterior, agravada pela doença periodontal e respiração bucal. No esquema ao lado é possivel visualizar a correta distribuição dos vetores de força  numa boca saudável, onde lábios, língua, musculos orofaciais e estruturas periodontais atuam conjunta e harmonicamente para manter os dentes em suas posições funcionais.

Fio dental cirúrgico

O que era só óbvio,tornou-se realidade. A Oral-B acaba de lançar a fita dental de Teflon. Conhecido antigo da odontologia e outras especialidades cirúrgicas, este material destaca-se pela excelente estabilidade dimensional, alta resistência e baixa indução de resposta inflamatória, levando-o a ser considerado o padrão ouro das suturas não absorvíveis. A novidade fica por conta de sua utilização como auxiliar de limpeza bucal. Aparentemente rebaixado de posto ao deixar as salas de cirurgia para frequentar prateleiras de banheiro, a nova aposta do mercado tem tudo para ser bem recebido tanto por profissionais quanto por usuários, levando-o merecidamente ao estrelato também neste segmento. Entretanto, uma única dúvida ainda paira no ar: como um fio de sutura do mesmo material pode custar até R$300,00 (90cm) enquanto a fita dental análoga não custaria mais do que R$5,00 (24m)? Seriam ambos tão distantes assim? Questões à parte, não custa lembrar: lugar de fio dental é no banheiro! mantenha-o longe de suas cirurgias!  

Diabetes e Doença Periodontal - Conclusão Diretrizes 2010 Soc.Bras.Diabetes

Em 2008, 2009 e 2010 publiquei o capítulo intitulado "Diabetes e Doença Periodontal" nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Seguem as conclusões:
1) Diabetes mellitus aumenta a suscetibilidade e a severidade da doença periodontal, por prejudicar a função imune celular, diminuir a síntese e renovação de colágeno e induzir à reabsorção óssea alveolar.
2) A relação entre estas duas doenças parece ser ainda mais íntima, uma vez que a infecção periodontal é capaz de ativar uma resposta inflamatória sistêmica, como evidenciado pelos altos níveis séricos de proteína C-reativa e fibrinogênio nestes pacientes.
3) Este estado pode dificultar o controle da glicemia em diabéticos. 
4) Apesar da vasta gama de evidências oriunda de estudos de caso e coortes transversais, ainda são necessários ensaios clínicos controlados e randomizados, assim como acompanhamentos longitudinais bem desenhados a fim de esclarecer o papel do tratamento periodontal frente ao controle glicêmico do diabetes mellitus.


Abaixo, recomendações segundo os níveis de evidência:

Recomendação ou conclusão	Níveis  de evidência
Diabetes pode ser considerado fator de risco para gengivites e periodontites	B
Pacientes diabéticos com um controle glicêmico inadequado apresentam um risco aumentado para perda óssea alveolar progressiva e maior severidade da doença periodontal	B
Diabéticos com infecção periodontal possuem pior controle glicêmico do que diabéticos sem doença periodontal	A
Taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração e nefropatias diabéticas são maiores em indivíduos diabéticos com periodontite severa do que naqueles sem periodontite	A
Doenças periodontais parecem induzir ou perpetuar um estado inflamatório crônico sistêmico evidentes por níveis séricos elevados de proteína C-reativa, IL-6 e fibrinogênio em indivíduos com periodontites	B

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Is insertion torque correlated to bone– implant contact percentage in the early healing period? A histological and histomorphometrical evaluation of 17 human-retrieved dental implants

Marco Degidi,Vittoria Perrotti,Rita Strocchi,Adriano Piattelli,Giovanna Iezzi

Authors’ affiliations:

Marco Degidi, Private Practice, Bologna, Italy Marco Degidi, Vittoria Perrotti, Rita Strocchi, Adriano Piattelli, Giovanna Iezzi, Dental School, University of Chieti-Pescara, Chieti, Italy

Correspondence to:

Prof. Adriano Piattelli

Via F. Sciucchi 63 66100 Chieti Italy Tel.: þ 0039 0871 3554083 Fax: þ 0039 0871 3554076 e-mail: apiattelli@unich.it

Key words: histology, histomorphometry, implant stability, insertion torque Abstract

Objective:A precise and scientifically established method for the evaluation of the bone quality/primary stability is the measure of the insertion torque (IT). The aim of this study was a comparison between the IT values and the bone–implant contact percentage (BIC) of human implants retrieved after a 4/8-week healing period.

Materials and Methods: Seventeen implants, all with a sandblasted and acid-etched surface, were evaluated in the present study. Methods: The implants had been retrieved for different causes, after 4/8 weeks, with a 5 mm trephine bur, and immersed in 10% buffered formalin to be processed for histology. Results: A not statistically significant correlation was found between IT and BIC (<0.892). 


Conclusions: In the present study on human-retrieved implants, no statistically significant correlation was found between the IT values and BIC. These results could be due to a lack of relationship between bone structure and IT, or to the fact that primary stability may not only be influenced by bone volumetrical density and/or bone trabecular connectivity but also by the thickness and density of the cortical layer. Moreover, the present knowledge of the bone microstructure is not enough to explain the relationship of bone quality and primary implant stability.