quarta-feira, 15 de dezembro de 2010

Enxerto de Banco de Ossos

por  Vinicius Grande Wolff, 
Conheci o Dr. Luciano via twitter, aliás, essas ferramentas tecnológicas, podem e devem ser muito utilizadas para a troca de experiências profissionais, para sanar possíveis dúvidas e aproximar ainda mais a classe odontológica. Seguindo essa idéia foi que recebi o convite para postar alguma experiência e casuística no blog esporadicamente. Sendo assim, depois de pensar em alguns temas para discorrer, resolvi falar sobre enxertias realizadas com banco de ossos, em implantodontia. 
Pois bem, quando no ano passado estive em São Paulo no congresso comemorativo dos 20 anos da Osseointegração no Brasil, assisti cursos na área de prótese, de cirurgia, cirurgias avançadas, e estas me chamaram mais atenção, talvez pela vasta experiência que meu curso de especialização oferecia nesse sentido, porém, mais ainda, pelos moldes como a maioria, pra não dizer todos, dos palestrantes presentes àquele evento tratavam os enxertos homógenos provenientes de banco de ossos. Na opinião daqueles ilustres professores, nomes de peso da implantodontia brasileira, esses enxertos deveriam ser usados apenas em casos onde os defeitos ósseos fossem de pequenas proporções e onde os implantes não ficassem diretamente apoiados nos mesmos, ou seja, que servissem principalmente como correção estética, obviamente servindo também como apoio vestibular à instalação dos implantes. Aí começou a minha dúvida: porque os professores do meu curso têm opinião diferente? Porque fazemos reconstruções totais de maxila com osso de banco? 
Ao questionar o professor João Rodrigo Sarot, doutor em implantodontia pela UFSC, ele me responde que é mera falta de experiência clínica. Passei a concordar com ele quando da proservação das casuísticas do curso anterior ao meu, onde tínhamos enxertos, implantes e próteses instaladas e radiograficamente não era evidente perda óssea significativa ou anormal, nem na vertical,  horizontal e nem na espessura dos blocos.  Passei a concordar que só se defende o que se conhece, quando não se conhece, critica-se ou criam-se barreiras à sua utilização.
De início é desnecessário dizer que o uso de tomografia é essencial para o planejamento e sucesso do caso, em minha opinião, considero indispensável na implantodontia contemporânea. Após o planejamento do caso vamos aos porquês da escolha do osso homógeno.
No Paraná, o banco de ossos do hospital de clínicas da UFPR é a referência. Com certa antecedência, o profissional devidamente pré- cadastrado, especialista em implantodontia, periodontia ou cirurgião buco-maxilo-facial, faz o pedido tendo em mãos o CPF, endereço, nome, telefone e demais dados do paciente que vai se submeter ao procedimento de enxertia. Programa-se também o tipo de osso, cortical ou esponjoso, em bloco ou particulado segundo o caso requer. Na minha experiência clínica utilizamos normalmente blocos para reconstruções anteriores e defeitos de espessura e o particulado apenas para levantamento de seio maxilar. Para quem não tem paciência em particular osso naqueles terríveis moedores estilo “borboleta”, ou não tem um particulador ósseo elétrico, o banco de ossos oferece osso já particulado e liofilizado, ao contrário do bloco que é osso congelado. É importante salientar que nos casos de levantamento de seio maxilar onde há apenas a cortical do seio e uma quantidade de osso muito pequena do próprio paciente, é interessante, para que, os implantes não fiquem posicionados praticamente em osso enxertado, misturar também osso particulado do próprio paciente, seja de ramo, minha preferência, ou calota e ilíaco, que envolve uma equipe multidisciplinar e não justificaria a utilização de banco de ossos em conjunto.
Quais as vantagens e desvantagens da sua utilização?
Principalmente o tempo cirúrgico e a praticidade são colocados como as vantagens, pois há a redução do tempo de cirurgia e o desgaste do próprio paciente, evita a necessidade de anestesia geral, como nos casos de calota e ilíaco, e conseqüentemente da equipe multidisciplinar. Isso gera uma economia além do tempo e desgaste, de dinheiro ao paciente, que não vai arcar com despesas hospitalares. Além disso, ainda colocaria como vantagem o preço, aqui no Paraná ele girava em torno de R$ 400.00 por anel, no entanto, visando economia de material e otimização do serviço, hoje o bloco é vendido conforme medidas pré- estabelecidas, por exemplo, 15,0mm x 20,0mm x 15,0mm, o que é extremamente interessante, pois além da economia já citada, existe também a economia em valores, um bloco pré- definido é “vendido”, mais barato do que um anel inteiro. Devem ter estranhado o “vendido”, assim, entre aspas, não é? É porque na verdade o banco não pode realizar comércio de ossos, isso seria tráfico de órgãos, então o que se realiza é uma doação, com valor pré- estabelecido, do paciente, à entidade mantenedora do banco de ossos. Nos casos de osso particulado liofilizado, há recipientes com várias quantidades (ex.: 5cc, 20cc).
 Como desvantagens eu colocaria principalmente o tempo de tratamento, enquanto enxertos autógenos podem ter implantes instalados em cerca de cinco meses, o tempo de espera para os homógenos é de oito meses aproximadamente. 
Tecnicamente não vemos grandes diferenças, segue-se o protocolo de preparação do leito receptor, adaptação do bloco e por ser normalmente um osso mais cortical, na maioria das vezes tíbia, fíbula, fêmur ou mesmo úmero, é importante que se realizem perfurações do bloco para facilitar a irrigação. Não fazemos uso de nenhum tipo de membrana nessa casuística, no entanto o bloco deve estar em íntimo contato com o leito e onde por ventura isso não seja possível, devido às dificuldades anatômicas que todos temos conhecimento é fundamental que se coloque osso particulado, bem condensado, para que não haja invaginação de tecido entre leito e enxerto. Dois ou até três parafusos devem ser usados para a fixação. Verifique sempre se não sobraram arestas, pontas, espículas, estas podem romper o tecido mole e acarretar a exposição do bloco,  muitas vezes inviabilizando o enxerto. O relaxamento do periósteo no momento da sutura também é importante, para que os bordos da incisão estejam bem coaptados e não causemos deiscência de sutura, podendo também expor o bloco e termos uma possível inviabilização. Costumo eu, utilizar de algumas suturas do tipo colchoeiro horizontal em alguns pontos principais e sutura contínua do fim à metade da incisão e da metade até o final do lado oposto. Para as incisões relaxantes costumo utilizar fios de nylon 5.o e para as principais, seda 4.0.
Para os casos de levantamento de seio maxilar, qualquer uma das formas de apresentação do osso é bem vinda (particulado ou bloco a particular), a única diferença, como eu já disse é a sua força de vontade (em moer o osso) e disponibilidade de um particulador ósseo. Aproveitando a oportunidade, cito o kit sinus lift da Systhex, sistema de implantes, Curitiba PR, que “copiou” o desing das melhores curetas de seio do mercado, fabricando um kit próprio, um mix do melhor de cada marca, por um preço muito acessível, algo em torno de R$1.200,00, para 10 curetas, de angulações diferentes, adaptando-se aos diversos “tipos” anatômicos de seio, com a apresentação em aço inoxidável sendo ainda mais barata. 
A aplicação do osso deve ser hidratado e misturado à rifamicina, antibiótico de uso tópico. A hidratação deve existir, no entanto o material deve ser praticamente seco antes de inserido no interior do seio para que possa ser devidamente condensado sem deixar lacunas, aproveitando melhor o espaço. 
Não existe segredo nenhum para a realização destes enxertos, ou seja, o pulo do gato está na habilidade do cirurgião que o está realizando, da incisão à sutura.
O autor: 
Vinicius Grande Wolff é graduado em odontologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), e especialista em implantodontia pela mesma Universidade. Além disso, é habilitado à utilização da Toxina Botulínica em Odontologia.

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