Carta Capital: Periodontite

Aparentemente inofensiva e de fácil tratamento, a periodontite, infecção bacteriana da gengiva, (mudaria para doença inflamatória crônica) tem despertado a atenção dos profissionais de saúde e dado sinais de que a necessidade de maiores estudos é profícua e justificável. As evidências de uma relação com doenças crônico inflamatórias, como a artrite reumatóide e doença renal, ou até mesmo com doenças como o diabetes e a osteoporose, se acumulam e os esforços crescentes de alguns odontólogos tentam, mais uma vez, chamar atenção, principalmente da classe médica, para os cuidados com a higiene bucal.

Estudos epidemiológicos demonstram 5 a 20% dos indivíduos com 40 anos apresentam periodontite, e essa prevalência tende a aumentar com a idade. Comparada com outras doenças em humanos, essa prevalência pode ser considerada alta”. Como conseqüência, existe a possibilidade de perda total dos dentes, sobre o quê já se tem bom conhecimento. Novidade é a sua associação com infarto agudo cardíaco, com partos prematuros, com gastrites e úlceras, e infecção pulmonar, ainda pouco estudados. Mas o conhecimento escasso não é o que preocupa os pesquisadores envolvidos com a questão. Mais pesquisas e empenho são soluções relativamente possíveis. O que preocupa é um programa de saúde bucal com recursos limitadíssimos, voltado basicamente para o controle de cáries, que se utiliza da extração dentária como solução para afecções mais trabalhosas, e uma atenção à saúde onde a boca é desconsiderada pelos médicos. Nesse contexto, a periodontite vem sendo vencedora silenciosa. Até que - como no caso do colesterol que demorou quase dez anos para ser incluído no hall de fatores de risco para doenças cardiovasculares -, após muito dinheiro gasto em outras frentes de batalha mais dispendiosas e talvez de menor impacto na população, ela tenha a sua importância reconhecida.

Sobre a periodontite, Carta Capital conversou com especialistas da UERJ, que nos deram a seguinte entrevista:

O que é periodontite e o que acontece durante e após o processo infeccioso? As doenças periodontais são um grupo de condições patológicas do periodonto que podem ser consideradas doenças infecciosas de natureza inflamatória. A classificação dessas doenças é baseada na extensão do envolvimento inflamatório. Na gengivite, a gengiva superficial está envolvida, enquanto na periodontite o aparelho de inserção (ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar) está envolvido. As periodontites serão consideradas agressivas ou crônicas na dependência do ritmo de perda de inserção periodontal. A progressão ou melhor, a contínua perda de inserção periodontal, pode levar o paciente a apresentar mobilidade e mudança de posição dentária, com possibilidade de perda dos elementos dentários.

Sua etiologia é somente bacteriana?

Como já citado anteriormente, estudos sobre a etiologia e a patogênese das doenças periodontais indicam que as mesmas são doenças complexas, multifatoriais causadas por bactérias que se aderem à superfície dentária, mas caracterizadas por uma resposta inflamatória intensa. A função primordial dessa inflamação intensa é protetora, localizando o processo infeccioso na gengiva. Por outro lado, no entanto, a inflamação libera substâncias que serão responsáveis pela destruição periodontal. Enzimas dos leucócitos polimrfonucleares (elastases, B-glucoronidases, metaloproteinases), interleucinas (IL1, IL2, IL4, IL6, IL10) e prostaglandinas podem agir como elementos chave na perda de inserção periodontal. Mais recentemente, foi demonstrado que periodontites severas estavam associadas a um aumento nos níveis séricos da proteína C reativa, proteína da fase aguda do processo inflamatório. Após o tratamento periodontal, os níveis da proteína C reativa normalizavam. Isso demonstra que lesões periodontais podem ser capazes de provocar uma repercussão sistêmica importante.

Por que essa preocupação maior com a periodontite do que com a gengivite?

Como se deu a primeira suspeita dessa relação? (falar do estudo da Finlândia, etc) No final da década de 80, um estudo realizado na Finlândia por Mattila avaliou a associação entre infarto agudo do miocárdio (IAM) e saúde bucal. A avaliação da saúde bucal neste estudo caso-controle utilizava um Índice que incluía não apenas periodontite, mas também número de dentes cariados e perdidos, lesões periapicais e pericoronarite. Os resultados demonstraram que pacientes que tinham tido IAM tinham pior saúde bucal que os controles. Além disso, análise de regressão multivariada indicou que a associação entre pobre saúde bucal e IAM era independente da idade, colesterol total, hipertensão arterial, diabetes e fumo. Depois disso, outros estudos realizados ainda na Finlândia e nos Estados Unidos reforçaram a associação entre periodontite e IAM, com fatores de riscos adicionais variando entre 1.3 e 2.8. É importante salientar que o objetivo de todos estes trabalhos não é diminuir a importância de fatores de risco clássicos para IAM, tais como colesterol, idade, sexo, fumo, diabetes, mas sim acrescentar mais um fator de risco a ser considerado na avaliação de pacientes de risco para doenças cardiovasculares.

E depois desse estudo, quais outros apontaram o problema? 

Após estes trabalhos, outras associações entre periodontite e doenças sistêmicas vem sendo pesquisadas. Desta forma, o nascimento de crianças de baixo-peso e prematuras, controle de diabetes mellitus, aumento da incidência de infecções pulmonares crônicas, piora na evolução de pacientes renais crônicos, aumento na prevalência de acidentes vasculares cerebrais vem sendo estudados e demonstrando que a periodontite pode ser mais um fator de risco para essas doenças.

Aqui no Brasil, quais as principais linhas de pesquisa, em andamento ou já concluídas, no assunto? 

É importante salientar que esses trabalhos indicando uma associação entre periodontite e diversas doenças sistêmicas foram realizados principalmente na Europa e Estados Unidos. Seria fundamental que esses problemas fossem avaliados em populações brasileiras, uma vez que diferentes populações podem ter diferentes fatores de risco. Desta forma, alguns trabalhos vem sendo desenvolvidos na Periodontia da UERJ, procurando avaliar essas associações em populações brasileiras. No Hospital Carmela Dutra, no Rio de Janeiro, foi demonstrado que mães com periodontite tinham um fator de risco adicional de 2.34 para o nascimento de crianças prematuras e de baixo-pêso. O curioso é que nessa amostra de 150 mães, a infecção genito-urinária, fator amplamente aceito pelos obstetras como fator de risco para prematuridade e baixo-pêso, teve um fator de risco adicional de 2.36.

Na Cardiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) foi demonstrado que periodontite apresentava um fator de risco adicional para IAM de 2.45. Ainda no HUPE, adolescentes com artrite reumatóide juvenil tinham mais periodontite que adolescentes saudáveis e diabéticos tipo I com periodontite severa apresentavam maiores complicações e dificuldades de controle glicêmico do que diabéticos sem periodontite. Em outro estudo, 25% dos pacientes que apresentavam úlcera gástrica e periodontite diagnosticadas e presença de Helicobacter pylori comprovada por biópsia, tinham essa bactéria na placa bacteriana supragengival. Por outro lado, pacientes com úlcera gástrica e H. pylori, mas sem periodontite, não apresentavam essa bactéria na cavidade oral. Isso sugere que a cavidade oral pode ser um reservatório para o H. pylori.

Existem trabalhos em andamento, avaliando a associação da periodontite com a osteoporose e doenças renais crônicas. Disso tudo, pode-se concluir que os estudos iniciais mostram que a associação da periodontite com doenças sistêmica pode ser verdadeira também no Brasil.

Mas já existe algo comprovado? 

Quando se fala em comprovação, deve-se avaliar se essa associação é casual ou causal, já que muitas dessas doenças compartilham mecanismos patogênicos com a periodontite. De acordo com Jorgen Slots, um pesquisador dinamarquês, a confirmação da associação casual ou causal deve seguir alguns critérios. Inicialmente, avaliar se a prevalência e incidência das doenças sistêmicas são maiores em pacientes com periodontite (estudos retrospectivos). Em seguida, avaliar se a hipótese da associação é viável biologicamente. A seguir, avaliar se o início da doença periodontal precede o início da doença sistêmica (estudos prospectivos). E talvez o mais importante dos

critérios, realizar estudos intervencionistas, onde o tratamento das doenças periodontais diminuiria a incidência da doença sistêmica. No momento, os 2 primeiros critérios estão bem avaliados, mostrando que a periodontite possa ser mais fator de risco para as doenças sistêmicas. Alguns estudos intervencionistas já estão sendo realizados, o que poderá indicar se a associação da periodontite com as doenças sistêmicas é realmente causal.

Não tendo ainda nenhuma comprovação, por quê tanta preocupação?

Apesar de não haver uma comprovação científica formal sobre a relação causal entre periodontite e algumas doenças sistêmicas, em vista da seriedade potencial das doenças cardiovasculares e nascimento de crianças de baixo peso e prematuras, já existem razões para que seja enfatizada a importância do tratamento periodontal em pessoas com periodontite nessas condições sistêmicas. Além disso, estudo realizado em pacientes internados em UTI demonstrou que uma simples higiene bucal diminuía a incidência de mortes por infecção pulmonar crônica.

Então, o impacto na saúde pública seria enorme? 

É difícil falar sobre o impacto na saúde pública pois temos poucos estudos a esse respeito no Brasil. Nos Estados Unidos foi demonstrado que 15% das crianças nascidas com 23 semanas sobrevivem, enquanto que com 22 semanas praticamente nenhuma criança sobrevive. A melhora na sobrevida de crianças prematuras está relacionada a um tratamento cada vez mais aprimorado nas UTIs neonatais. No entanto, o custo para isso é elevado. Foi estimado que dos 11 bilhões de dólares gastos com cuidados para recém nascidos em 1988, 4 bilhões foram gastos com crianças prematuras. No entanto, essa discussão não pode ser apenas financeira, nem apenas em termos de número de sobreviventes, mas também de qualidade de vida futura. Crianças de baixo-pêso podem apresentar vários problemas de saúde, de desenvolvimento e neurosensoriais. Ainda nos Estados Unidos, Steven Offenbacher sugere que 18% dos partos prematuros estejam relacionados a periodontite. Talvez seja um número superestimado, mas mesmo assim é fácil perceber que um simples controle da periodontite poderia significar muito em termos de economia financeira, mas principalmente em termos de melhora de qualidade de vida dessas crianças no futuro.

E o quais são as evidências mais fortes que motivam a insistência na necessidade de estudos na área? Como os médicos recebem esses achados? 

De uma maneira geral, os médicos dão pouca importância a cavidade oral. No entanto, o assunto é relativamente novo e com o acúmulo de mais evidências, alguns médicos

começam a perceber a importância de uma cavidade bucal saudável para a manutenção da saúde geral. Um exemplo disso é que uma Clínica conceituada de check-up do Rio de Janeiro já inclui um exame odontológico no seu exame periódico. Da mesma forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes, também tem dado uma atenção especial ao problema, dedicando -se a melhor informar pacientes e médicos a este respeito.

E os odontólogos, o que acham do descaso dos médicos com a boca dos pacientes? 


Infelizmente, muitas vezes o descaso não vem apenas de médicos, mas também de dentistas preocupados mais com extrações e tratamentos unicamente restauradores. Alguns inclusive, não consideram os odontólogos profissionais da área de saúde, mas da área de cosmética, só preocupada com a estética. Logicamente isso é um grande equívoco. Mas talvez a partir do momento que as evidências dessas associações forem se avolumando, os odontólogos possam ser realmente considerados profissionais da área de saúde.

Como é feito o diagnóstico? 


O diagnóstico das periodontites é relativamente simples. Uma sonda periodontal usada para medir o nível de perda de inserção periodontal clínico e o uso de uma radiografia panorâmica ou periapical da boca inteira são suficientes para diagnosticar o tipo de doença periodontal em questão.

E o tratamento? 


O tratamento das periodontites inclui remoção de placa bacteriana e cálculo supra e subgengival através de raspagens. Associado a isso, é fundamental uma revisão nas técnicas de higiene oral para que o paciente passe a higienizar sua boca da melhor maneira possível. Em alguns casos mais agressivos ou refratários, cirurgias periodontais com associação ou não de biomateriais e/ou antibióticos sistêmicos podem ser usados para o restabelecimento de saúde periodontal. Extremamente importante é que todo paciente periodontal deve ter um programa de manutenção que inclua visitas periódicas a seu periodontista, com freqüência determinada pela agressividade da periodontite.

Tem como fazer uma prevenção?


A melhor e mais simples forma de prevenir o aparecimento das doenças periodontais inclui uma higiene oral pessoal eficiente, com uso de escovas dentais apropriadas e fio dental. Aparentemente é de fácil solução, mas ainda existe muito a ser alcançado em termos de higiene oral. Para se ter uma idéia, o tempo médio usado na escovação é de apenas 24 segundos, longe do tempo ideal para higienizar todos os dentes. Na Inglaterra, somente 25% das pessoas usam fio dental. Certamente no Brasil esses números devem ser menores. Visitas periódicas ao dentista também são importantes para a manutenção da saúde oral. Estudos longitudinais de até 15 anos mostraram que

higiene oral pessoal eficiente e visitas semestrais ao dentista reduziram drasticamente o aparecimento de novas lesões cariosas e perda de dentes por razões periodontais. Na realidade, em estudo realizado na Suécia, em um total de aproximadamente 300 pacientes, apenas 6 dentes foram perdidos por problemas periodontais.

Ricardo Guimarães Fischer é Doutor em Periodontia pela Lund University (Suécia) e Professor Titular de Periodontia da Uerj

Luciano Oliveira é Especialista,Mestre e Doutor em Periodontia pela UERJ.

Prof. Coord. Pós-Grad. em Implantodontia do Instituto de Odontologia da PUC-RJ