O Papel do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) em Odontologia

Preparações ricas em plaquetas constituem uma biotecnologia relativamente nova, sendo sua utilização descrita na literatura médica a partir de meados dos anos 90.  Inicialmente  utilizadas para estimular e acelerar processos cicatriciais  e regenerações ósseas, foram posteriormente  incorporadas `a diversos protocolos e campos científicos, da odontologia `a medicina, passando pela ortopedia, cirurgia plástica, periodontia e implantologia oral. Entretanto, tão velozmente quanto sua popularização mundo afora, cresceram também as críticas e questionamentos relativos a sua real eficácia terapêutica.  

A nível celular, uma complexa cascata de reações é ativada toda vez que nos vemos diante de desafios como regeneração e reparo tecidual. Estes eventos dependem da proliferação e diferenciação celular e tanto um quanto o outro são modulados por fatores de crescimento. Não por acaso a utilização  de tais fatores vem sendo investigada há mais de 20 anos por diversos grupos de pesquisa. 

Uma das formas de se obter grandes quantidades de fatores de crescimento no local de interesse é via utilização autóloga do plasma rico em plaquetas (PRP).  Este produto representa um concentrado celular em um pequeno volume de plasma, podendo ser obtido após uma sequência de centrifugações de um determinado volume sanguineo. Contendo altas quantidades  de 7 fatores sabidamente secretados por plaquetas, a saber : três isômeros do fator de crescimento derivado de plaquetas, (PDGF-AA; PDGF-BB, PDGF-AB); duas formas do fator de transformação B,(TGF-B1 e TGF-B2), além de um fator de crescimento endotelial vascular e um fator de crescimento epitelial, este preparado foi inicialmente utilizado nas reconstruções ósseas de defeitos mandibulares. A partir daí, diversos protocolos de obtenção e utilização foram testados  e discutidos. Enquanto alguns autores relataram taxas de sucesso significativamente aumentadas com a sua utilização, outros não conseguiram observar nenhum benefício adicional. Devemos entretanto reconhecer a inexistência de estudos clínicos prospectivos e bem controlados desenhados com a finalidade de responder a estas questões.  A maior parte da literatura disponível acerca do tema limita-se a estudos de bancada ou modelos em animais, pesquisas primárias que geram evidências indiretas.  Ainda assim, um dos pontos mais explorados pela comunidade científica parece ser o protocolo utilizado para  sua obtenção e consequentemente a concentração plaquetária final. A título de exemplificação da variação dos protocolos de centrifugação e seu efeito sobre alguns grupos celulares humanos, vale conferir o artigo in vitro que retirei da Clin.Oral.Impl.Res.(17; 2006; 212-219 - The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts.). As figuras 1a e 2b mostram que dentro dos intervalos estudados, as concentrações de 1x e 2,5x alcançaram resultados estatisticamente significativos sobre a estimulação de fibroblastos. Entretanto, as figuras 3a e 3b demostram não haver potencial benéfico sobre a atividade de osteoblastos, medida pelos níveis de osteoprotegerina (OPG). Embora represente uma avaliação preliminar, os resultados alcançados não são encorajadores. Muito embora exista uma base teórica racional por detrás desta consideração, aonde grandes concentrações plaquetárias significariam níveis altíssimos de fatores de crescimento e portanto uma possível ação deletéria, desequilibrada de tais proteínas, gerando eventos celulares muitas vezes destrutivos ao invés de reparadores ou regenerativos; não está claro até o momento quais seriam os níveis adequados deste concentrado a serem perseguidos. Diante desta questão fundamental, pouco podemos concluir em relação a eficácia do PRP em odontologia.  Entretanto, nunca é demais lembrar que quando buscamos por esclarecimentos que possam nortear decisões clínicas, três aspectos devem ser considerados conjuntamente:  1) A melhor evidência científica disponível 2) A capacidade técnica do profissional em realizar o proposto 3) As expectativas do paciente.  Ao considerarmos   de forma imparcial estas 3 variáveis estaremos caminhando para uma tomada de decisão mais segura e menos suscetível a tendências e modismos que de tempos em tempos reaparecem em nossas rodas de discussão.

O Globo: Abuso na indicação de implantes

O Globo: O senhor diz que no ano passado foram realizados mais de 130 mil implantes dentários no Brasil. Como esses números foram obtidos? Qual é a fonte dessa pesquisa?

Dr. Luciano: Infelizmente, não existem estatísticas oficiais a respeito do número de implantes dentários anualmente utilizados no Brasil. Entretanto, segundo dados de 2009 da ABIMO, Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, cerca de 800 mil implantes  são consumidos por ano no país, além de 2,4 milhões de acessórios e componentes protéticos. Seriam mais de 2000 implantes por dia, considerando 365 dias por ano, ou 70 mil unidades por mês. A indústria nacional atende 90% deste mercado.

O Globo: Esse número pode ser considerado alto?

Dr. Luciano: Sim. Se considerarmos o numero de cirurgiões dentistas autorizados pelo Conselho Federal de Odontologia para realização deste procedimento - cirurgiões bucomaxilofacias, periodontistas e implantodontistas. Existem cerca de 16.000 desses profissionais em todo o Brasil, significando dizer que cada um deles instalaria ao menos 50 implantes por ano, não importando em que região ele trabalhe ou o número de atendimentos que faça rotineiramente. Sabemos, por outro lado, que estados como RJ, SP e MG respondem juntos por mais da metade da concentração de dentistas no territorio nacional, o que nos remeteria a uma reflexão interessante: a realização desta alternativa terapêutica, ao menos nestes estados, pode estar sendo sobrevalorizada.

O Globo: O senhor diz que há um abuso no procedimento de implantes no Brasil. Por que isso ocorre? 

Dr. Luciano: Coordeno atualmente os cursos de  pós-graduação em implantodontia do Instituto de Odontologia da PUC-Rio. Por sermos uma unidade de referência na área, recebemos um grande número de pacientes oriundos das mais diversas regiões e estratos sociais. Dois aspectos são comuns  a muitos dos que nos procuram:  a presença de implantes fixados inadequadamente, sem um correto planejamento reabilitador, e a extração prematura de dentes. É claro que poderíamos atribuir tais achados a muitos fatores, mas talvez os mais relevantes fossem o despreparo profissional e o grande volume de informações deturpadas, facilmente disponíveis a este respeito, que chegam aos ouvidos da população. Infelizmente, muitos dentistas acreditam que os dentes são menos previsíveis que implantes a longo prazo, o que não é verdade. Por tratarem-se de orgãos de alta complexidade, ao substituirmos dentes por implantes estaremos abrindo mão de funções dentárias importantes como, por exemplo, a propriocepção (capacidade de identificação de estímulos a partir das fibras do  ligamento periodontal) . Em hipótese alguma deveriamos comparar implantes  a dentes, já que os primeiros são próteses desenvolvidas para cumprir parte das funções atribuídas aos últimos. 

O Globo: O que pode ser feito para evitar esse abuso?

Dr. Luciano: A informação é sempre a melhor saída. Entretanto, o tempo tem nos mostrado que ela por si não basta. Sua qualidade, confiabilidade e relevância parecem ser o diferencial que deveríamos buscar. Quanto à atuação do cirurgião dentista, cabem às Universidades e demais entidades de ensino o compromisso com a formação de profissionais éticos e capazes de tomar decisões de forma criteriosa.

O Globo: O que são implantes dentários? 

Dr. Luciano: Implantes dentários correspondem a pequenos parafusos, medindo entre 8 mm a 15 mm, fabricados a partir de ligas de titânio e que, uma vez instalados nos ossos maxilares, são capazes de suportar os esforços mastigatórios. Na prática, correspondem a próteses  metálicas intra-ósseas, altamente biocompatíveis, utilizadas para substituir as raízes de dentes perdidos.

O Globo: Quando eles devem ser indicados? 

Dr. Luciano: Sempre que houver a necessidade da reposição de dentes perdidos pode haver uma opção por esta alternativa de tratamento. Entretanto, sua correta indicação irá depender de uma análise criteriosa das condições locais e sistêmicas do paciente. Vale ressaltar que alguns estudos clínicos de média e longa duração demonstraram que  dentes, ainda que cariados ou abalados periodontalmente, podem apresentar uma sobrevida tão ou mais longa que implantes. Recentemente, o prof. Ricardo Fischer, Titular da disciplina de  Periodontia da UERJ e uma das grandes referências da especialidade no Brasil, tem ressaltado em suas conferências a importância de estabelecermos critérios para a substituição de dentes por implantes. Já em 2000, o respeitado prof. Jan Lindhe, da Universidade de Gotemburgo, dizia que na Europa extraiam-se muitos dentes desnecessariamente e que essa idéia de que implantes são melhores que dentes seria uma inversão da lógica. Nos Brasil, não temos esses dados, mas é provável que a situação esteja se repetindo.

      

O Globo: Quais são as contra-indicações?

Dr. Luciano: Como qualquer outra intervenção cirúrgica, a implantodontia deve ser realizada respeitando-se um protocolo que começa na primeira consulta, com a coleta de informações relativas à saúde do paciente, e termina com a apresentação e discussão do plano de tratamento proposto à realização do caso. De posse destas informações e após considerar um grande número de variáveis como idade, doenças pré-existentes, fumo, padrão mastigatório, história médica etc., o profissional poderá definir qual caminho seguir. Classicamente, condições como irradiações e quimioterapias recentes; relatos de alergia ao titânio; uso continuado de bifosfonatos; diabetes mal controlado; doenças ósseas severas e outras manifestações sistêmicas importantes podem limitar a utilização de implantes odontológicos.      

O Globo: Quais são os tipos de implantes mais usados hoje?  

Dr. Luciano: Sem dúvida alguma os implantes mais utilizados em todo o mundo são do tipo osseointegráveis, feitos de titânio. São peças idealizadas e confeccionadas para  permitir a adaptação e remodelação óssea ou seu redor de forma fisiológica e contínua. Estudos clínicos longitudinais iniciados na Suécia ao final da década de 60 e mantidos até meados dos anos 80 trouxeram dados muito favoráveis a esta técnica. Nos últimos 20 anos, a implantodontia mundial, calçada nestes achados, conquistou avanços importantes como a diminuição dos intervalos de cicatrização e consequente encurtamento do tempo de tratamento. 

O Globo: Quais são os melhores e os mais seguros?

Dr. Luciano: Difícil dizer quais seriam os melhores implantes da atualidade, pois estes dados também não estão disponíveis de forma clara. Sabemos que o desenho cilíndrico, contendo um   espiralado em seu corpo e elaborado inicialmente pela equipe do Prof.Branemark, há mais de 40 anos, é o que apresenta  as  melhores taxas de sucesso. Entretanto, este projeto tem sofrido modificações de forma muito frequente, embora nem sempre adequadamente comprovadas, mas que tornam difíceis a comparação entre marcas ou modelos distintos. Nossa sugestão é para tanto dentistas quanto pacientes procurarem sempre por tecnologias cientificamente testadas e aprovadas.

O Globo: Qual é a durabilidade dos implantes? 

Dr. Luciano: Existem dados clínicos comprovando eficácia e segurança de implantes osseointegráveis por mais de 40 anos. Alguns milhões de unidades são anualmente  instaladas em todo o mundo, de maneira que não seria exagero afirmar que representam, quando bem indicados, uma alternativa bastante segura e duradoura de tratamento.Por outro lado, sua utilização não isenta o paciente de cuidados e riscos às infecções comuns relativas à  cavidade oral.  

O Globo: Qual é o preço médio de um implante dentário hoje? 

Dr. Luciano: A precificação deste tratamento pode conter altíssima variabilidade. Isto acontece porque a complexidade do caso irá determinar os custos envolvidos. Muitas vezes, a colocação de um único implante pode envolver diversos procedimentos como cirurgias plásticas gengivais, enxertos ósseos, próteses especiais e, principalmente, tempo. Ao contrário do que temos acompanhado nas TVs e outras mídias, a grande maioria dos casos de edentulismo com indicação para receber implantes não deveriam ser realizados de forma imediata. A prática de abreviação dos intervalos de tratamento encontra indicações precisas e traz consigo taxas de sucesso menores que as obtidas usualmente. A título de ilustração, um  único dente implantado pode representar custos de R$2.500,00 a R$ 20.000,00, dependendo das etapas que deverão ser realizadas para se alcançar o resultado esperado.

O Globo: O que pode ser feito para baratear esse tratamento, sem perder a qualidade?

Dr. Luciano: Políticas públicas de longo prazo, baseadas em prevenção, serão sempre mais baratas e eficazes do que alternativas protéticas como a implantodontia. Entretanto, como forma de oferecer este tratamento em bases populacionais, podemos citar a experiência sueca, que ainda na década de 70, utilizava um número reduzido de implantes para suportar todos os dentes mandibulares, minimizando custos. Esta alternativa mostrou-se altamente confiável e eficiente, tendo sido adotada pelo governo local como mais uma forma de combate ao edentulismo total e todo o impacto social que esta condição representa.

Gerald Niznick - Lenda da Implantodontia

Interview with Dr. Gerald Niznick

You began a decade-long search in the early 1970s for a more effective dental implant. What spurred you to undertake it, and how did your research process work?

Dr. Niznick: Being a Prosthodontist, I had a great deal of success with overdentures retained by a few remaining lower anterior teeth. Typically, these compromised remaining teeth were treated endodontically, cut down to reduce the lateral forces and either joined by a gold bar, had Zest anchors cemented. By the end of the 1970's, being somewhat disappointed with predictability and invasiveness of subperiosteal implants, I developed the Core-Vent implant that could accept a cemented post that could function free-standing with an overdenture attachment, which I called the Core-Vent Attachment. It became evident that the only way this would work was if the implant became anchylosed, and to achieve this, I needed to avoid overheating the bone during insertion and avoid early loading, which lead me to bury the implant for a few months. To enhance the prosthetic versatility of the implant, I created a deep hex hole for a wrench-engaging surface and for subsequent cementation of a variety of prosthetic abutments for specific restorative applications, cemented crowns, screw-retained bars and snap-on attachments. The abutments for cemented restorations were offered in bendable and castable versions to accommodate parallelism and esthetics. That was the start of the modern era of versatile implant prosthodontics with osseointegrated (anchylosed) implants.

Your 20 patents make you a highly successful inventor. How have you handled the technical aspects of both product development/testing, and of patent prosecution?

Dr. Niznick: Many inventions represent technology for technology's sake and do not solve or contribute to the solution of real clinical problems. The Core-Vent implant had a hex hole for cemented abutments. While this added versatility to the prosthetic applications, it was at the expense of irretrievability and also relied on the dentist fully seating the abutment and cleaning the cement. Taking that same Hex hole and adding internal threads, gave the implant abutment connection irretrievability. It also solved some other problems that external hex implants of the time had, like increases stability, increased tactile sense all in a narrower platform than was common with the Branemark Implant, eliminated the need for X-rays following abutment attachment. The FDA mandates a series of bench tests for evaluating strength such as torque tests, bending tests and cyclic loading. The wide use of the Core-Vent in the hands of non-surgical specialists proved its clinical success and acceptance. The internal connection has been licensed to about 9 companies and has now become the industry standard. Patent litigation is time-consuming and expensive, but necessary to protect one's proprietary interests. Patents are not usually filed for small countries such as Israel, and as a result, several small companies sprung up cloning

the design of the Screw-Vent. Zimmer has licenses BioHorizons and 3i since acquiring the patent from me in 2001. I have since filed 9 new patents and am looking forward to introducing new designs that build on the success of not only my previous ones, but also incorporate the best features of some of the major implant companies.

When you established Core-Vent Corp. in 1982 to produce and market your new implant, did you have previous business experience? How did your expertise in managing the company evolve?

Dr. Niznick: I was in full time practice of prosthetics when I first introduced the Core-Vent. I could not get anyone to distribute it for me so I just started selling one and two-day implant courses and the sale of the implants became a by-product of those educational courses. The demand for implant education was tremendous in the 1980's. It was not unusual for me to give a one-day lecture with two-hundred registrants and have another 100 walk-ins. My company started to grow at about 25 people a year and I was traveling about half the time lecturing around the world and establishing distributors. I had a very loyal and enthusiastic cadre of young people working for me, who were excited about being part of a revolution in dentistry. Their dedication allowed me to focus on product development and education. My family was also very supportive and I developed a circle of professional colleagues, who started to carry the ball by giving two-day live surgical courses at teaching centers around the world.

How difficult was it to combat patent infringement against the Core-Vent System? Did you personally play a major role in the ongoing litigation and licensing processes?

Dr. Niznick: The only company to infringe the Core-Vent Patent was Straumann in the early 1990's when they also combined the basket with threads in what they called the Bonfit System. After a one-week trial to a jury, they were found to infringe and subsequently were enjoined from selling in the US for 6 months until they took a license. After the introduction of the Screw-Vent in 1986, a number of companies saw the advantage of this design and introduced implants that infringed. A number of the smaller ones were stopped and a few of the larger ones took licenses. As 100% owner of Core-Vent Corp, and then Paragon Implant Company, I was very personally involved in patent litigation and licensing of my inventions.

What led to your 2001 decision to sell your implant business to Sulzer Medical?

Dr. Niznick: After 20 years in the implant business, and with only 7 years remaining on the Internal Connection Patent, it seemed like the right time to retire. Calcitek (Sulzer) desperately needed my manufacturing facility and product developments. Lets say they made me an offer I could not refuse..

When you became CEO of Acromil, you had to transform the culture of an existing company in an industry (aerospace) that was new to you. What were your biggest challenges, and how did you develop and implement your leadership strategy?

Dr. Niznick: Acromil is an aerospace manufacturing company that I bought 3 years ago, partly because of my love for aviation, and partly because the company was in financial trouble and I was able to buy it for about the price of the real estate. Making large structural parts for aircraft, some as long as 40 feet is a world away from making dental implants that are about 1/2 inch long.. After 3 years and millions in additional investments in new equipment and expansion of the facility to 100,000 sq. ft, we have gained the industry respect that is necessary to win large contracts for military and commercial aircraft. My function is not on a technical level but to hire and empower qualified people and then give them the support and resources they need to do their job. Because work goes to the lowest bidder in this industry, with a markup of only 10% if you have bid the job right, too many small companies underbid to get the jobs because they need the cash flow to exist. This becomes a fatal cycle so the large aircraft companies, like Boeing, Lockheed, Israeli Air Industries, Northrop are looking for manufactures with staying power and deep pockets. The dental implant business gave me the ability to survive our early mistakes and become profitable and credible in a very difficult industry. .

Your new implant venture would appear to be revolutionary in its product technology. Could you generally discuss how you developed the idea for this new approach?

Dr. Niznick: While I can't talk specifically about the designs of my new implants as I am under a non-compete with Zimmer dental until January 8, 2006, I will say that designing a "clean sheet" system with no old parts or marketing positions to lock me in was a great experience. It gave me the opportunity to approach implant development from a different standpoint. I call it Application Specific Implants, where each implant has a specific clinical application and each implant includes a prosthetic abutment for that application. All six of my implants will be able to be inserted with the

same set of drills making it truly universal. With the move towards one-stage surgery and immediate loading, 3 of the 6 implants are one-piece implants for various prosthetic and clinical situations, saving the dentist the cost of having to buy additional components. The two-piece implants are all provided in fixture mounts that can be modified to be a final abutment also.

Press reports indicate that you will be marketing your new implant technology directly to dentists through the Internet. Could you generally discuss how you will undertake this ground- breaking marketing effort?

Dr. Niznick: Having run Paragon Implant Company with 260 employees prior to selling to Centerpulse/Zimmer, I wanted to avoid the whole sales force/opinion leader method of selling dental implants that accounts for about 50% of Nobel's and Straumann's overhead. I believe in the Dell philosophy of selling direct and will have a very intuitive web site that explains the features, benefits and advantages of my new designs by direct comparisons to the competitor's products. We will be able to provide technical support on-line by instant chat responses. I will be able to offer the highest quality products at substantial discounts over the major companies's prices, while maintaining a wide selection and complete inventory. I will take advantage of Internet sales with no receivables, consignment inventories, exchange guarantees, etc. This is for those dentists who know what they are doing and know what they want. I was fortunate to re-acquire my factory that I build in 1994 and to rehire 50+ of my former manufacturing people after Zimmer decided to move to new and larger facilities in the San Diego area. Starting fresh with all new machines, and employing new technology that will allows lights out for 16 hours following a normal day shift. This is accomplished by installing vibration and power sensors on every machine to detect tool wear, and then rotate in a new tool when it starts to wear. From our web site, four video camera's will show the untra-modern facility and production floor. I will have invested $15,000,000 before I sell my first product. No small company trying to make a low priced implant could ever dream of launching the wide selection of implant designs and prosthetic components, targeted against, and in some cases, compatible with every major implant design. What I bring that is new to the industry, is the pricing of the small companies with the quality, inventory and selection of the big companies. Also, designs that incorporate the best features, as I see them, of all systems. With 8 new patents on file, representing features incorporated into the new system, and the manufacturing capabilities that only come from having an experienced team with an average of 10 years in the implant industry, I am excited to be able to further contribute to the professional acceptance and success of dental implants.

You are an inventor, entrepreneur and educator as well as a medical professional. Has any one role given you greater personal satisfaction, or do you view all your work as a unified whole?

Dr. Niznick: I am an clinician first and needed the inventions to implement my treatment philosophies,. I needed to be an educator and entrepreneur to have the financial resources to see my inventions become clinical realities and to advance the field of implant dentistry.

What are we going to see in the next five years in Implant innovation and what are some of the most important concepts that dentists should be thinking about?

Dr. Niznick: As far as implant designs go, you will have to wait until January 8, 2006 to see the answer to that question. I would have to say that my new system will be a quantum leap forward in the concept of application specific implants with multi-functional components and simplified prosthetics, for both economy and ease of use. As far as what I see in the next five years, it is increased ease and accuracy of placement of dental implants, thus expanding the insertion by more general practitioners through image guided placement and I have invested in an Israeli Research Team to help bring this about. I suggest your readers view the video on www.tactile-tech.com web site.

Source: OsseoNews.com

Carta Capital: Periodontite

Aparentemente inofensiva e de fácil tratamento, a periodontite, infecção bacteriana da gengiva, (mudaria para doença inflamatória crônica) tem despertado a atenção dos profissionais de saúde e dado sinais de que a necessidade de maiores estudos é profícua e justificável. As evidências de uma relação com doenças crônico inflamatórias, como a artrite reumatóide e doença renal, ou até mesmo com doenças como o diabetes e a osteoporose, se acumulam e os esforços crescentes de alguns odontólogos tentam, mais uma vez, chamar atenção, principalmente da classe médica, para os cuidados com a higiene bucal.

Estudos epidemiológicos demonstram 5 a 20% dos indivíduos com 40 anos apresentam periodontite, e essa prevalência tende a aumentar com a idade. Comparada com outras doenças em humanos, essa prevalência pode ser considerada alta”. Como conseqüência, existe a possibilidade de perda total dos dentes, sobre o quê já se tem bom conhecimento. Novidade é a sua associação com infarto agudo cardíaco, com partos prematuros, com gastrites e úlceras, e infecção pulmonar, ainda pouco estudados. Mas o conhecimento escasso não é o que preocupa os pesquisadores envolvidos com a questão. Mais pesquisas e empenho são soluções relativamente possíveis. O que preocupa é um programa de saúde bucal com recursos limitadíssimos, voltado basicamente para o controle de cáries, que se utiliza da extração dentária como solução para afecções mais trabalhosas, e uma atenção à saúde onde a boca é desconsiderada pelos médicos. Nesse contexto, a periodontite vem sendo vencedora silenciosa. Até que - como no caso do colesterol que demorou quase dez anos para ser incluído no hall de fatores de risco para doenças cardiovasculares -, após muito dinheiro gasto em outras frentes de batalha mais dispendiosas e talvez de menor impacto na população, ela tenha a sua importância reconhecida.

Sobre a periodontite, Carta Capital conversou com especialistas da UERJ, que nos deram a seguinte entrevista:

O que é periodontite e o que acontece durante e após o processo infeccioso? As doenças periodontais são um grupo de condições patológicas do periodonto que podem ser consideradas doenças infecciosas de natureza inflamatória. A classificação dessas doenças é baseada na extensão do envolvimento inflamatório. Na gengivite, a gengiva superficial está envolvida, enquanto na periodontite o aparelho de inserção (ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar) está envolvido. As periodontites serão consideradas agressivas ou crônicas na dependência do ritmo de perda de inserção periodontal. A progressão ou melhor, a contínua perda de inserção periodontal, pode levar o paciente a apresentar mobilidade e mudança de posição dentária, com possibilidade de perda dos elementos dentários.

Sua etiologia é somente bacteriana?

Como já citado anteriormente, estudos sobre a etiologia e a patogênese das doenças periodontais indicam que as mesmas são doenças complexas, multifatoriais causadas por bactérias que se aderem à superfície dentária, mas caracterizadas por uma resposta inflamatória intensa. A função primordial dessa inflamação intensa é protetora, localizando o processo infeccioso na gengiva. Por outro lado, no entanto, a inflamação libera substâncias que serão responsáveis pela destruição periodontal. Enzimas dos leucócitos polimrfonucleares (elastases, B-glucoronidases, metaloproteinases), interleucinas (IL1, IL2, IL4, IL6, IL10) e prostaglandinas podem agir como elementos chave na perda de inserção periodontal. Mais recentemente, foi demonstrado que periodontites severas estavam associadas a um aumento nos níveis séricos da proteína C reativa, proteína da fase aguda do processo inflamatório. Após o tratamento periodontal, os níveis da proteína C reativa normalizavam. Isso demonstra que lesões periodontais podem ser capazes de provocar uma repercussão sistêmica importante.

Por que essa preocupação maior com a periodontite do que com a gengivite?

Como se deu a primeira suspeita dessa relação? (falar do estudo da Finlândia, etc) No final da década de 80, um estudo realizado na Finlândia por Mattila avaliou a associação entre infarto agudo do miocárdio (IAM) e saúde bucal. A avaliação da saúde bucal neste estudo caso-controle utilizava um Índice que incluía não apenas periodontite, mas também número de dentes cariados e perdidos, lesões periapicais e pericoronarite. Os resultados demonstraram que pacientes que tinham tido IAM tinham pior saúde bucal que os controles. Além disso, análise de regressão multivariada indicou que a associação entre pobre saúde bucal e IAM era independente da idade, colesterol total, hipertensão arterial, diabetes e fumo. Depois disso, outros estudos realizados ainda na Finlândia e nos Estados Unidos reforçaram a associação entre periodontite e IAM, com fatores de riscos adicionais variando entre 1.3 e 2.8. É importante salientar que o objetivo de todos estes trabalhos não é diminuir a importância de fatores de risco clássicos para IAM, tais como colesterol, idade, sexo, fumo, diabetes, mas sim acrescentar mais um fator de risco a ser considerado na avaliação de pacientes de risco para doenças cardiovasculares.

E depois desse estudo, quais outros apontaram o problema? 

Após estes trabalhos, outras associações entre periodontite e doenças sistêmicas vem sendo pesquisadas. Desta forma, o nascimento de crianças de baixo-peso e prematuras, controle de diabetes mellitus, aumento da incidência de infecções pulmonares crônicas, piora na evolução de pacientes renais crônicos, aumento na prevalência de acidentes vasculares cerebrais vem sendo estudados e demonstrando que a periodontite pode ser mais um fator de risco para essas doenças.

Aqui no Brasil, quais as principais linhas de pesquisa, em andamento ou já concluídas, no assunto? 

É importante salientar que esses trabalhos indicando uma associação entre periodontite e diversas doenças sistêmicas foram realizados principalmente na Europa e Estados Unidos. Seria fundamental que esses problemas fossem avaliados em populações brasileiras, uma vez que diferentes populações podem ter diferentes fatores de risco. Desta forma, alguns trabalhos vem sendo desenvolvidos na Periodontia da UERJ, procurando avaliar essas associações em populações brasileiras. No Hospital Carmela Dutra, no Rio de Janeiro, foi demonstrado que mães com periodontite tinham um fator de risco adicional de 2.34 para o nascimento de crianças prematuras e de baixo-pêso. O curioso é que nessa amostra de 150 mães, a infecção genito-urinária, fator amplamente aceito pelos obstetras como fator de risco para prematuridade e baixo-pêso, teve um fator de risco adicional de 2.36.

Na Cardiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) foi demonstrado que periodontite apresentava um fator de risco adicional para IAM de 2.45. Ainda no HUPE, adolescentes com artrite reumatóide juvenil tinham mais periodontite que adolescentes saudáveis e diabéticos tipo I com periodontite severa apresentavam maiores complicações e dificuldades de controle glicêmico do que diabéticos sem periodontite. Em outro estudo, 25% dos pacientes que apresentavam úlcera gástrica e periodontite diagnosticadas e presença de Helicobacter pylori comprovada por biópsia, tinham essa bactéria na placa bacteriana supragengival. Por outro lado, pacientes com úlcera gástrica e H. pylori, mas sem periodontite, não apresentavam essa bactéria na cavidade oral. Isso sugere que a cavidade oral pode ser um reservatório para o H. pylori.

Existem trabalhos em andamento, avaliando a associação da periodontite com a osteoporose e doenças renais crônicas. Disso tudo, pode-se concluir que os estudos iniciais mostram que a associação da periodontite com doenças sistêmica pode ser verdadeira também no Brasil.

Mas já existe algo comprovado? 

Quando se fala em comprovação, deve-se avaliar se essa associação é casual ou causal, já que muitas dessas doenças compartilham mecanismos patogênicos com a periodontite. De acordo com Jorgen Slots, um pesquisador dinamarquês, a confirmação da associação casual ou causal deve seguir alguns critérios. Inicialmente, avaliar se a prevalência e incidência das doenças sistêmicas são maiores em pacientes com periodontite (estudos retrospectivos). Em seguida, avaliar se a hipótese da associação é viável biologicamente. A seguir, avaliar se o início da doença periodontal precede o início da doença sistêmica (estudos prospectivos). E talvez o mais importante dos

critérios, realizar estudos intervencionistas, onde o tratamento das doenças periodontais diminuiria a incidência da doença sistêmica. No momento, os 2 primeiros critérios estão bem avaliados, mostrando que a periodontite possa ser mais fator de risco para as doenças sistêmicas. Alguns estudos intervencionistas já estão sendo realizados, o que poderá indicar se a associação da periodontite com as doenças sistêmicas é realmente causal.

Não tendo ainda nenhuma comprovação, por quê tanta preocupação?

Apesar de não haver uma comprovação científica formal sobre a relação causal entre periodontite e algumas doenças sistêmicas, em vista da seriedade potencial das doenças cardiovasculares e nascimento de crianças de baixo peso e prematuras, já existem razões para que seja enfatizada a importância do tratamento periodontal em pessoas com periodontite nessas condições sistêmicas. Além disso, estudo realizado em pacientes internados em UTI demonstrou que uma simples higiene bucal diminuía a incidência de mortes por infecção pulmonar crônica.

Então, o impacto na saúde pública seria enorme? 

É difícil falar sobre o impacto na saúde pública pois temos poucos estudos a esse respeito no Brasil. Nos Estados Unidos foi demonstrado que 15% das crianças nascidas com 23 semanas sobrevivem, enquanto que com 22 semanas praticamente nenhuma criança sobrevive. A melhora na sobrevida de crianças prematuras está relacionada a um tratamento cada vez mais aprimorado nas UTIs neonatais. No entanto, o custo para isso é elevado. Foi estimado que dos 11 bilhões de dólares gastos com cuidados para recém nascidos em 1988, 4 bilhões foram gastos com crianças prematuras. No entanto, essa discussão não pode ser apenas financeira, nem apenas em termos de número de sobreviventes, mas também de qualidade de vida futura. Crianças de baixo-pêso podem apresentar vários problemas de saúde, de desenvolvimento e neurosensoriais. Ainda nos Estados Unidos, Steven Offenbacher sugere que 18% dos partos prematuros estejam relacionados a periodontite. Talvez seja um número superestimado, mas mesmo assim é fácil perceber que um simples controle da periodontite poderia significar muito em termos de economia financeira, mas principalmente em termos de melhora de qualidade de vida dessas crianças no futuro.

E o quais são as evidências mais fortes que motivam a insistência na necessidade de estudos na área? Como os médicos recebem esses achados? 

De uma maneira geral, os médicos dão pouca importância a cavidade oral. No entanto, o assunto é relativamente novo e com o acúmulo de mais evidências, alguns médicos

começam a perceber a importância de uma cavidade bucal saudável para a manutenção da saúde geral. Um exemplo disso é que uma Clínica conceituada de check-up do Rio de Janeiro já inclui um exame odontológico no seu exame periódico. Da mesma forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes, também tem dado uma atenção especial ao problema, dedicando -se a melhor informar pacientes e médicos a este respeito.

E os odontólogos, o que acham do descaso dos médicos com a boca dos pacientes? 


Infelizmente, muitas vezes o descaso não vem apenas de médicos, mas também de dentistas preocupados mais com extrações e tratamentos unicamente restauradores. Alguns inclusive, não consideram os odontólogos profissionais da área de saúde, mas da área de cosmética, só preocupada com a estética. Logicamente isso é um grande equívoco. Mas talvez a partir do momento que as evidências dessas associações forem se avolumando, os odontólogos possam ser realmente considerados profissionais da área de saúde.

Como é feito o diagnóstico? 


O diagnóstico das periodontites é relativamente simples. Uma sonda periodontal usada para medir o nível de perda de inserção periodontal clínico e o uso de uma radiografia panorâmica ou periapical da boca inteira são suficientes para diagnosticar o tipo de doença periodontal em questão.

E o tratamento? 


O tratamento das periodontites inclui remoção de placa bacteriana e cálculo supra e subgengival através de raspagens. Associado a isso, é fundamental uma revisão nas técnicas de higiene oral para que o paciente passe a higienizar sua boca da melhor maneira possível. Em alguns casos mais agressivos ou refratários, cirurgias periodontais com associação ou não de biomateriais e/ou antibióticos sistêmicos podem ser usados para o restabelecimento de saúde periodontal. Extremamente importante é que todo paciente periodontal deve ter um programa de manutenção que inclua visitas periódicas a seu periodontista, com freqüência determinada pela agressividade da periodontite.

Tem como fazer uma prevenção?


A melhor e mais simples forma de prevenir o aparecimento das doenças periodontais inclui uma higiene oral pessoal eficiente, com uso de escovas dentais apropriadas e fio dental. Aparentemente é de fácil solução, mas ainda existe muito a ser alcançado em termos de higiene oral. Para se ter uma idéia, o tempo médio usado na escovação é de apenas 24 segundos, longe do tempo ideal para higienizar todos os dentes. Na Inglaterra, somente 25% das pessoas usam fio dental. Certamente no Brasil esses números devem ser menores. Visitas periódicas ao dentista também são importantes para a manutenção da saúde oral. Estudos longitudinais de até 15 anos mostraram que

higiene oral pessoal eficiente e visitas semestrais ao dentista reduziram drasticamente o aparecimento de novas lesões cariosas e perda de dentes por razões periodontais. Na realidade, em estudo realizado na Suécia, em um total de aproximadamente 300 pacientes, apenas 6 dentes foram perdidos por problemas periodontais.

Ricardo Guimarães Fischer é Doutor em Periodontia pela Lund University (Suécia) e Professor Titular de Periodontia da Uerj

Luciano Oliveira é Especialista,Mestre e Doutor em Periodontia pela UERJ.

Prof. Coord. Pós-Grad. em Implantodontia do Instituto de Odontologia da PUC-RJ